Scleromousse

 

Fig 1 Grossa varice posteriore del ginocchio

Fig 1 Grossa varice posteriore del ginocchio

Le vene varicose sono da sempre un problema rilevante sia per il disturbo clinico che comportano sia per l’evidenza estetica che le contraddistingue.
Quando la tumefazione delle varici si fa notare, i segni azzurri o verdastri al disotto dell’epidermide sono evidenti, quando disturbi come senso di pesantezza, bruciore, prurito o dolore alle gambe compaiono e si fanno insistenti, ecco arrivato il momento di intervenire per evitare che il peggioramento della situazione clinica porti a disturbi molto più gravi come, ad esempio, varicoflebiti, dermatosclerosi, eczema.
Chi soffre di questi disturbi è spesso renitente a farsi visitare dato che ha chiara nella mente la prospettiva chirurgica e, spesso, non ha intenzione di affrontare l’argomento con lo specialista per pigrizia e/o paura. Ci sono sempre talmente tali e tanti impegni che il tempo per affrontare con serietà l’argomento non lo si trova mai.
Oggi, grazie ad una tecnica scleroterapica innovativa, il paziente ha un motivo in meno per evitare di curarsi correttamente. Infatti con questa tecnica è possibile curare ambulatorialmente anche varici importanti che fino a poco tempo fa necessitavano obbligatoriamente dell’intervento chirurgico.
La schiuma, infatti, ha un efficacia molto maggiore dei comuni liquidi sclerosanti e permette di ottenere l’occlusione anche di varici di grosso calibro (fig.1).
La tecnica di preparazione della schiuma è estremamente semplice ed è stata messa a punto e quasi banalizzata dall’idea geniale di un flebologo italiano, il Dott. Lorenzo Tessari.
La preparazione della schiuma viene effettuata miscelando il liquido contenuto in una siringa con l’aria contenuta in un’altra siringa che comunicano attraverso un rubinetto (fig 2).

Fig 2 Siringhe prima della preparazione della schiuma

Fig 2 Siringhe prima della preparazione della schiuma

Per un effetto fisico noto spingendo alternativamente sugli stantuffi delle due siringhe si ottiene rapidamente la schiuma (fig. 3). Essa, iniettata nelle vene ammalate, garantisce un contatto con la parete più prolungato e, di conseguenza, un’azione sclerosante molto migliore su vene di calibro maggiore (fig. 4).

 

Fig 3 Siringhe con la schiuma pronta

Fig 3 Siringhe con la schiuma pronta

Dopo l’iniezione sclerosante e una pausa di tempo durante la quale si favorisce l’azione della schiuma sclerosante, si esegue un bendaggio compressivo e il paziente può riprendere le sue attività normali (fig 5).

Questa terapia è adatta a qualsiasi paziente ma trova soprattutto indicazione in tutti i casi ove abbiamo una controindicazione all’intervento chirurgico come in pazienti anziani, in quelli che assumono terapie anticoagulanti, che hanno fattori di rischio importanti o che non possono in nessun caso lasciare la loro attività.
Il bendaggio viene tenuto per qualche giorno e viene sostituito poi con una calza elastica che deve essere portata per almeno un mese.

Fig 4 Esecuzione della sclerosi della varice del ginocchio

Fig 4 Esecuzione della sclerosi della varice del ginocchio

Spesso per trattare completamente un arto inferiore sono necessarie più iniezioni e più sedute. Solitamente le sedute sono settimanali.
Per effettuare questa tecnica è indispensabile l’uso della tecnica ecografia sia nella fase diagnostica, per poter programmare la strategia terapeutica a seconda della situazione emodinamica delle varici del soggetto, sia in quella dell’iniezione, dato che tramite l’ecocolordoppler si può seguire il percorso della schiuma sclerosante e valutarne effetti e progressione.

Fig 5 Bendaggio compressivo in sede

Fig 5 Bendaggio compressivo in sede

Dott. Massimo Pisacreta

Closure Fast

Foto1: apparecciatura sorgente di radiofrequenza

Foto1: apparecciatura sorgente di radiofrequenza

 

 

 

 

 

 

 

L’occlusione venosa con radiofrequenza sta imponendosi nel panorama delle opzioni terapeutiche per la cura delle  varici  degli arti inferiori.
La tecnica chirurgica è estremamente semplice, di minima invasività e con modeste sequele postoperatorie.
Nonostante questo, per ottenere buoni risultati e per avere un alto standard di sicurezza, la tecnica deve seguire un protocollo rigoroso, lo studio preoperatorio con ultrasuoni deve essere attento e il posizionamento della sonda a radiofrequenza deve essere controllato con precisione sempre sotto guida ecografia.
La tecnica si basa sulla proprietà fisica delle radiofrequenze di riscaldare i tessuti.

Riscaldando dall’interno la vena safena con opportune sonde si ottiene la denaturazione delle proteine che compongono il collageno, sostanza fondamentale che costituisce lo scheletro della parete venosa, provocandone il collasso e la retrazione che porta all’occlusione della vena trattata.

L’apparecchiatura da noi utilizzata è il Closure Fast della ditta VNUS, essa è costituita da una sorgente (foto 1) che si trova all’esterno del campo operatorio collegata per mezzo di un cavo ad un catetere del diametro di 7 francese (poco meno di due millimetri e mezzo) che si trova sul campo operatorio. Il catetere alla sua estremità presenta un elettrodo lungo circa 7 centimetri che costituisce l’elemento riscaldante del sistema (foto 2).

Foto2: Elettrodo del catetere. In questo caso il catetere è stato introdotto per via percutanea

Foto2: Elettrodo del catetere. In questo caso il catetere è stato introdotto per via percutanea

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Indicazioni

La tecnica Closure Fast è indicata in tutti i casi nei quali i pazienti soffrano di varici causate da un’insufficienza venosa del tronco della vena grande safena.

Il paziente deve essere sottoposto a ecocolordoppler per mezzo del quale viene valutato il comportamento emodinamico del reflusso venoso. Viene studiata la confluenza inguinale della crosse e viene valutato il livello di rientro o di scarico del reflusso.

Descrizione della tecnica

Dopo aver stabilito che per la cura delle varici è necessario sopprimere il reflusso safenico e che il tipo di tecnica è adeguato al caso clinico specifico si procede all’intervento.

L’intervento viene eseguito in regime a ambulatoriale o di day-hospital. Il paziente è disteso e si pratica un’anestesia locale a livello della parete interna della gamba poco sotto il condilo mediale del ginocchio.

Si esegue una piccola incisione attraverso la quale viene isolata la vena safena interna e in essa viene introdotto il catetere che viene fatto risalire sino alla confluenza della safena nella vena femorale all’inguine. La corretta posizione della punta del catetere viene verificata per mezzo dell’ecocolordoppler. Posizionato l’elettrodo a 2 cm. dalla confluenza (foto 3) si esegue, sotto guida ecografica, l’anestesia locale. L’anestetico (soluzione fredda a 7°C di Lidocaina e Naropina) viene introdotto all’interno dello sdoppiamento della fascia femorale superficiale (foto 4) rendendo la procedura totalmente indolore ma anche impedendo che la temperatura della procedura possa determinare danni ai tessuti circostanti.

Foto3: Ecografia che mostra l'elettrodo (punta chiara che proietta un cono d'ombra) posizionato alla crosse

Foto3: Ecografia che mostra l’elettrodo (punta chiara che proietta un cono d’ombra) posizionato alla crosse

 

 

 

 

 

 

 

 

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A questo punto il catetere viene riscaldato a 120°C per 20 secondi, poi viene ritirato per 6 cm e nuovamente riscaldato per 20 secondi. La procedura avviene quindi passo a passo di 20 secondi per 20 secondi. In circa tre minuti l’intervento è portato a termine e la vena è occlusa immediatamente.

 

 

 

 

 

Sintetizzata e medicata la piccola incisione, si procede al bendaggio dell’arto. La benda viene sostituita subito o dopo poche ore con una calza elastica e il paziente può lasciare l’ambulatorio o il day-hospital. L’unica terapia obbligatoria è l’iniezione di eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea per 7 giorni.

Durante il periodo postoperatorio e i mesi successivi, dato che il reflusso safenico viene eliminato grazie all’occlusione del tronco della vena grande safena, le varici di gamba, non più sottoposte a questo reflusso, si riducono di dimensione sino a scomparire. La loro parete non più sottoposta allo stress pressorio riduce il suo stato infiammatorio. Si eliminano così i sintomi fastidiosi e dolorosi eventualmente presenti in precedenza.

Vantaggi

I vantaggi di questa tecnica sono molteplici.

Il primo è legato al fatto che con essa non è necessario eseguire l’incisione inguinale che con la tecnica chirurgica tradizionale è necessaria. Questo fa si che non vi siano lesioni chirurgiche e che non vi siano lesioni linfatiche involontarie. Inoltre con questo metodo non viene eseguita la resezione della crosse o confluenza safeno-femorale pratica che sembra una delle principali cause di recidiva dell’intervento di stripping.

Inoltre il dolore postoperatorio è praticamente assente e non si verificano gli ematomi che solitamente si verificano dopo lo stripping.

L’assenza di cicatrici aggiuntive rende il postoperatorio particolarmente rapido e scevro da problemi. Inoltre il risultato estetico è ottimale.

Svantaggi

Non esistono svantaggi veri e propri. La metodica non può essere usata indiscriminatamente in tutti i casi. Esiste quindi la necessità di fare un’accurata selezione dei pazienti.

Risultati

Dopo un’esperienza di circa 6 anni con la tecnica definita Closure impiegando cateteri di 6 e 8 francese, utilizzando la tecnica a retrazione continua della sonda e impiegando temperature di circa 85 gradi centigradi (precedente generazione di apparecchiature), abbiamo iniziato nell’autunno del 2007 ad utilizzare la tecnica definita Closure Fast che prevede l’uso di cateteri di un’unica misura 7 francese, la retrazione ad intervalli di 20 secondi e una temperatura d’esercizio di circa 120 gradi centigradi.

Questo tipo di metodologia e di supporto tecnico, rivoluzionari rispetto a quelli precedenti, hanno subito dimostrato una maggiore maneggevolezza rispetto alla metodica precedente e una riduzione notevole dei tempi di intervento.

Per quanto riguarda i risultati: con la tecnica Closure in uno studio condotto in collaborazione con altri colleghi (A. Farina, A. Odero, G. Bonalumi , M. Cugnasca) il tasso di ricanalizzazione completa è stato dal 3 al 30% a tre anni su 247 pazienti e quello di ricanalizzazione incompleta è stato dal 2 al 22%, con un tasso di successo che va dal 98 al 78%.

Con la tecnica Fast, impiegata per ora su 11 pazienti, il tasso di occlusione completa a 12 mesi è del 100 %. Non abbiamo riscontrato nessuna complicanza. Tutti i pazienti hanno presentato la scomparsa delle varici e la risoluzione della sitomatologia correlata nonché dei problemi estetici relativi.

Conclusioni

La metodica di occlusione della vena safena con Closure Fast è una tecnica ambulatoriale efficacissima nella cura delle varici degli arti inferiori.

Noi indichiamo la metodica soprattutto nei soggetti che abbiano esigenze estetiche oppure che abbiano necessità di una ripresa particolarmente rapida delle proprie attività lavorative o di relazione.

Inoltre la tecnica è particolarmente indicata nei soggetti con rischio di infezione come i soggetti obesi o diabetici. Oppure è indicata nei pazienti con rischio emorragico o che, in trattamento anticoagulante o antiaggregante piastrinico, abbiano difficoltà o impossibilità a sospenderlo.

La metodica ha dato risultati eccellenti (100% di occlusione ad oggi) e data la maneggevolezza, la semplicità, la standardizzazione e l’assenza di effetti collaterali si pone ai vertici delle tecniche endovascolari nella cura delle varici degli arti inferiori.