La compressione nelle TVP e TVS

Trombosi venosa profonda

Trombosi venosa profonda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La diagnosi di TVP è posta oggi nell’uno per mille della popolazione giovane e nell’uno per cento circa della popolazione adulta.

In realtà la prevalenza è molto più elevata. Infatti a livello autoptico si riscontrano spesso TVP misconosciute.

Le manifestazioni cliniche della TVP sono infatti molto variabili. Molti sintomi sono sfuggevoli e a volte assenti.

Inoltre hanno una diversa importanza ed evidenza a seconda che si tratti di soggetti in attività o a riposo. Tant’è che l’esordio della malattia può essere l’embolia polmonare massiva.

Il trattamento con eparina in fase acuta, seguito dal trattamento di mantenimento con anticoagulanti orali ha abbassato ad una percentuale del 4,9 % le complicanza della TVP vale a dire l’estensione della trombosi, la recidiva di trombosi e l’embolia polmonare.

Particolarmente le recidive in corso di trattamento anticoagulante corretto sono solo lo 0,7 % per anno. Sfortunatamente la sindrome postflebitica si presenta nella metà circa dei pazienti colpiti da TVP.

Le manifestazioni cliniche della sindrome postflebitica sono molte e vanno dalla semplice discromia e edema all’ulcera venosa ed alla claudicatio venosa.

Esse hanno un impatto socioeconomico importante.

Il ruolo dell’elastocompressione nella prevenzione, nel trattamento acuto e di mantenimento è molto rilevante.

Per quanto attiene alla terapia, fin da tempi immemorabili il dolore e gonfiore degli arti inferiori era trattato con un bendaggio. Che da un punto di vista sintomatologico il bendaggio sia efficace è riconosciuto universalmente.

Ma è dagli albori del secolo scorso che viene riconosciuto e documentato l’effetto positivo sulla TVP del bendaggio inelastico associato alla deambulazione. (1)

Anche dopo l’introduzione dell’uso dell’eparina sodica molti grandi flebologi sostenevano la superiorità del bendaggio e deambulazione rispetto all’uso dell’eparina e dell’allettamento.

Pochi studi hanno comparato l’uso degli anticoagulanti con l’uso della sola elastocompressione e nessuna ha dimostrato l’efficacia dell’elastocompressione sola nella prevenzione dell’estensione della trombosi e nelle recidive.(2)

E’ evidente che l’elastocompressione è un complemento essenziale al trattamento anticoagulante ma non si può sostituire ad esso.

Anche se non esistono studi controllati che dimostrino l’efficacia dell’elastocompressione del trattamento della TVP è universalmente riconosciuto che è efficace nel ridurre i sintomi e permette una rapida ripresa delle attività del soggetto, non comportando un aumento del rischio di EP.

 L’elastocompressione ha permesso di dimostrare che il trattamento ambulatoriale della TVP è quello ideale. (3)

Purtroppo sono molte le realtà nelle quali si usa ancora l’ospedalizzazione come atteggiamento principale  e nelle quali si consiglia ancora l’allettamento delle fasi iniziali della malattia.

Il vantaggio dell’elastocompressione e’ più evidente nei riguardi dei sintomi della TVP.

Una folta schiera di pubblicazioni documenta come la compressione associata alla deambulazione riduce rapidamente il dolore e l’edema legati alla TVP.(4)

Quindi progressivamente queste osservazioni e gli ottimi risultati ottenuti hanno portato al riconoscimento del trattamento ambulatoriale della TVP come ideale.

Contemporaneamente si è assistito al cambiamento di atteggiamento sull’uso del bendaggio. Infatti, se all’inizio il bendaggio era lo strumento utilizzato nella maggioranza dei casi, oggi si inizia e considerare anche la calza come mezzo  di compressione nelle fasi iniziali della TVP.

L’elastocompressione riduce della metà l’incidenza di SPT dopo un episodio di TVP.(5,6)

Il meccanismo d’azione è probabilmente legato alla riduzione del reflusso nelle vene profonde e nella prevenzione dell’ipertensione venosa deambulatoria che esprime i suoi danni soprattutto a livello dei tegumenti.(7)

Per quanto attiene alle recidive di TVP non sembra che l’elastocompressione le prevenga.

In un recente studio randomizzato un gruppo trattato con elastocompressione ha presentato un tasso di recidive lievemente inferiore al gruppo che non era sottoposto ad elastocompressione ( 14% vs. 13%). Tuttavia delle 25 recidive solo 7 riguardavano l’arto inferiore già colpito da TVP.

In conclusione dobbiamo quindi registrare che l’elastocompressione sicuramente e documentatamente è un coadiuvante essenziale nel trattamento della TVP. Essa permette una ripresa migliore e più rapida del paziente garantendo una qualità di vita migliore con una riduzione importante della sintomatologia dolorosa e dell’edema.

Inoltre l’elastocompressione è indispensabile nel trattamento post acuto della TVP riducendo in modo significativo l’incidenza della sindrome postflebitica.

Il trattamento elastocompressivo sembra meno efficace nella prevenzione delle recidive.

In accordo con le linee guida più recenti l’elastocompressione è indicata nella terapia della TVP. Il grado di segnalazione è 1 A. L’entità dell’elastocompressione deve essere collocata tra i 30 e i 40 mmHg. e l’uso della compressione deve essere prolungato almeno per due anni. Anche per la prevenzione della sindrome postflebitica l’indicazione alla terapia elastocompressiva è di grado 1 A.

Nel trattamento della sindrome postflebitica in caso di edema il grado di segnalazione è 2 C.

Per quanto attiene la trombosi venosa superficiale (TVS), va considerato che è sempre stata considerata una patologia minore e il trattamento elastocompressivo, di conseguenza,  è stato sempre considerato di secondaria importanza.

A questo proposito va sottolineato il fatto che la TVS non è una patologia da sottovalutare e che essa è molto meno benigna di quanto si consideri abitualmente.

Infatti bisogna ricordare che una TVS si associa ad una TVP  dal 6 al 44 % a seconda delle statistiche e che si associa dal 20 al 33 % ad una embolia polmonare (EP) asintomatica e nel 2-13 % ad una EP sintomatica (8,9,10).

Evidenze simili sono riportate dal Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis, studio condotto su 844 pazienti di cui 634 con TVS nei quali si sono riscontrate percentuali apprezzabili di EP e TVP associate (11).

Fermo restando che il rischio di complicanze della TVS non è da sottovalutare, non esistono studi randomizzati che dimostrino l’utilità dell’elastocompressione in questa patologia.

L’efficacia dell’elastocompressione nella TVS è comunque documentata dall’esperienza della maggior parte degli specialisti.

L’utilità dell’elastocompressione nella TVS è quella di ridurre la pressione venosa e gli effetti infiammatori perivenosi della TVS. Il tipo di elastocompressione va deciso a seconda della localizzazione della TVS. In generale è opportuno l’uso di una bendaggio rigido per i primi giorni eventualmente agevolato nell’azione compressiva da un supporto eccentrico da posizionare in corrispondenza della vena trombizzata. All’elastocompressione si associano ovviamente la terapia eparinica e chirurgica eventualmente necessaria.